1.1. Định nghĩa

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới và thuyên tắc phổi (TTP), là hai biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình huyết khối trong hệ tĩnh mạch, trong đó cục huyết khối hình thành ở hệ tĩnh mạch sâu có thể bong ra ra gây tắc nghẽn động mạch phổi và các nhánh của nó [1].

HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, hay gặp ở chi dưới, có thể gây tắc hoàn toàn hoặc một phần, và khi huyết khối ở đoạn từ khoeo trở lên thì được xem là HKTMS đoạn gần, với nguy cơ TTP cao hơn so với huyết khối đoạn xa [1].

TTP là tắc nghẽn cấp tính của động mạch phổi do cục máu đông di chuyển từ hệ tĩnh mạch hoặc hình thành tại chỗ; nhồi máu phổi xuất hiện khi huyết khối nhỏ tắc các nhánh xa dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử nhu mô, chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp TTP có chẩn đoán hình ảnh xác nhận [1].

1.2. Dịch tễ

Bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị thuyên tắc tĩnh mạch tăng gấp 6 lần so với người không bị ung thư. Trong tất cả các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 19,8 % bệnh nhân TTHKTM phát hiện bị ung thư. Tần suất TTHKTM hàng năm ở BN ung thư khoảng ≈ 1/250. Trong tất cả các trường hợp ung thư, chỉ 15% bị TTHKTM có triệu chứng, và có tới 50% phát hiện TTHKTM qua kết quả tử thiết. TTHKTM là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở bệnh nhân, mức độ lan rộng, thời gian bị ung thư, phương pháp điều trị ung thư, sau chính căn bệnh này. Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân ung thư như vị trí u (cao nhất ở những bệnh nhân u não, ung thư biểu mô tuyến phổi, buồng trứng, tụy, đại tràng, dạ dày tiền liệt tuyến, thận, và ung thư máu).

1.3. Quy trình chung dự phòng thuyên tắc huyết khối

Bảng 1: Quy trình chung dự phòng thuyên tắc huyết khối

Bước 1	Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Bước 2	Đánh giá nguy cơ xuất huyết
Bước 3	Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi phải dùng kháng đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi.
Bước 4	Lựa chọn biện pháp dự phòng, xác định thời gian dự phòng thích hợp

2. NỘI DUNG   

2.1. Đánh giá nguy cơ huyết khối
Đối với khối u đặc: Sử dụng thang điểm Khorana [2]:

Bảng 2: Thang điểm Khorana đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối đối với ung thư tạng đặc

Đặc điểm bệnh nhân				Điểm nguy cơ
Ung thư nguyên phát:	tụy, dạ dày, não			+ 2
	phổi, hạch, phụ khoa, bàng quang, tinh hoàn			+ 1
Tiểu cầu trước điều trị: > 350 G/L				+ 1
Hb < 10 g/L hoặc đang điều trị EPO				+ 1
Bạch cầu trước điều trị > 11 G/L				+ 1
BMI > 35 kg.m3				+ 1
Tổng điểm và đánh giá nguy cơ
Thấp (0,8% - 3%) 0 điểm		Trung bình (1,8% -8,4%) 1 - 2 điểm	Cao (7,1% - 41%) ≥ 3 điểm

Đối với ung thư huyết học: Sử dụng thang điểm SAVED [3]:

Bảng 3: Thang điểm SAVED đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối đối với ung thư huyết học

Đặc điểm bệnh nhân	Điểm
Phẫu thuật trong vòng 90 ngày	+2
Chủng tộc Châu Á	- 3
Tiền sử TTHKTM	+3
Tuổi ≥ 80	+1
Dexamethason liều chuẩn: 120-160 mg/ck	+1
Dexamethasone liều cao: > 160 mg/ck	+2
Phân tầng nguy cơ: Nguy cơ cao: ≥ 2 điểm Nguy cơ thấp: < 2 điểm

2.2. Đánh giá nguy cơ xuất huyết

Bảng 4: Các chống chỉ định của thuốc chống đông

Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
-          Suy gan nặng -          Xuất huyết não -          Tình trạng xuất huyết đang tiến triển -          Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu nhất là HIT (heparin-induced-thrombocytopenia) -          Dị ứng thuốc kháng đông -          Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải	-          Suy thận nặng (CrCl ≤ 30 ml/phút) -          Chọc dò tủy sống -          Số lượng tiểu cầu ≤ 100 G/L -          Tăng huyết áp chưa được kiểm soát -          Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu -          Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ xuất huyết cao
Không dùng thuốc chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháo dự phòng cơ học.	Trì hoãn sử dụng thuốc chống đông chó đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.

3. BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

3.1. Dự phòng tiên phát

Là nhóm bệnh nhân không có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Cần cân nhắc dự phòng: đánh giá lợi ích - nguy cơ dự phòng thuốc kháng đông, giá thành điều trị, cách sử dụng thuốc (uống hoặc tiêm), tình trạng bệnh nhân nội trú hay ngoại trú.

3.1.1. Bệnh nhân nội trú

Được xem là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, yêu cầu được điều trị dự phòng để giảm tỷ lệ huyết khối, tuy nhiên chưa có các bằng chứng về tính hiệu quả và giảm tỷ lệ tử vong.

Đối với nhóm bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc kháng đông: dự phòng bằng biện pháp cơ học.

Đối với nhóm bệnh nhân không có chống chỉ định kháng đông hoặc các chống chỉ định tương đối đã được kiểm soát: dự phòng bằng các thuốc kháng đông. Ưu tiên Heparin trọng lượng phân tử thấp so với DOAC do LMWH có nguy cơ xuất huyết thấp hơn.

Bảng 5: Lựa chọn các thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối đối với bệnh nhân ung thư nội trú

Thuốc	Liều cơ bản	Chỉnh liều suy thận	Chỉnh liều béo phì (BMI ≥ 40 kg/m2)
Enoxaparin	40 mg tiêm dưới da hằng ngày	Dùng 30 mg hằng ngày nếu CrCl < 30 ml/phút	Cân nhắc 40 mg/12 giờ hoặc 0,5 mg/kg hằng ngày
Fondaparinux	2,5 mg tiêm dưới da hàng ngày (tránh dùng trên bệnh nhân cân nặng < 50 kg)	Chú ý nếu CrCl  30-49 ml/phút	Cân nhắc 5 mg hàng ngày
Heparin không phân đoạn (UFH)	5000 UI tiêm dưới da mỗi 8-12 giờ	Như liều dùng cơ bản	Cân nhắc 7500 UI/8 giờ

3.1.2. Bệnh nhân ngoại trú

Đánh giá nguy cơ dựa trên thanh điểm Khorana, có thể kết hợp thêm một số yếu tố khác để đánh giá tăng nguy cơ huyết khối.

Dự phòng huyết khối cần được cân nhắc kỹ trên từng trường hợp cụ thể, cần đánh giá các nguy cơ xuất huyết và lợi ích của dự phòng mang lại. Đối với nhóm nguy cơ thấp (Khorana < 2 điểm) không cần chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát. Đối với nhóm nguy cơ cao (Khorana > 3 điểm) hoặc các bệnh nhân có Khorana < 3 điểm kèm theo các yếu tố tăng nguy cơ khác như sử dụng thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy, có tiền sử huyết khối động mạch (nhồi máu, đột quỵ…) có chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát.

Về thuốc điều trị, nhìn chung các hướng dẫn lâm sàng ung thư điều thống nhất sử dụng một trong hai nhóm thuốc: thuốc ức chế Xa như apixaban hoặc rivaroxaban và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Trong một số trường hợp bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp dexamethason, có thể sử dụng aspirin như liệu pháp dự phòng huyết khối nếu nguy cơ theo thang điểm SAVED thấp (< 2 điểm).

Bảng 6: Lựa chọn các thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối đối với bệnh nhân ung thư ngoại trú

Thuốc	Liều cơ bản	Chỉnh liều suy thận	Chỉnh liều trong trường hợp khác
Enoxaparin	1mg/kg tiêm dưới da hàng ngày trong 3 tháng sau đó 40 mg hàng ngày	Dùng 30 mg TDD hàng ngày nếu CrCl < 30ml/phút	Giảm 0,5mg/kg TDD hàng ngày nếu tiểu cầu 50.000 70.000/mcg Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L
Apixaban	uống 2,5 mg 2 lần 1 ngày	Không dùng nếu CrCl < 30ml/phút	Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L Tránh dùng nếu cân nặng < 40kg
Rivaroxaban	uống 10 mg 1 lần 1 ngày	Không dùng nếu CrCl < 15ml/phút	Tránh dùng nếu tiểu cầu < 50 G/L

3.2. Dự phòng tái phát

Tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch tăng lên 21% ở những bện nhân có tiền sử huyết khối trước đó. Để đánh giá nguy cơ huyết khối tái phát đã có một số thang điểm đươc xây dựng tuy nhiên cần có thêm các bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng các thang điểm này có thể được áp dụng rộng rãi.

Thử nghiệm CLOT và CANTHANOX cho thấy một số yếu tố tăng nguy cơ huyết khối thứ phát bao gồm: sử dụng thuốc kháng đông không đủ liều; một số yếu tố liên quan người bệnh như tuổi trẻ < 65 tuổi, huyết khối phổi lúc chẩn đoán ban đầu, bệnh ung thư mới được chẩn đoán < 3 tháng; một số yếu tố liên quan bệnh ung thư như: ung thư tụy, phổi, vú, đại trực tràng; bệnh tiến triển, di căn [4], [5].

Chỉ định và thuốc dự phòng huyết khối thứ phát tương tư như dự phòng tiên phát đối với nhóm nguy cơ cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Bộ Y tế (2023). Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. .

2.       Khorana A.A., Kuderer N.M., Culakova E., et al. (2008). Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood, 111(10), 4902–4907.

3.       Covut F. and Sanfilippo K.M. (2022). Mitigating the risk of venous thromboembolism in patients with multiple myeloma receiving immunomodulatory-based therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2022(1), 363–367.

4.       Hakoum M.B., Kahale L.A., Tsolakian I.G., et al. (2018). Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev, 1(1), CD006649.

5.       Chaudhury A., Balakrishnan A., Thai C., et al. (2018). The Efficacy and Safety of Rivaroxaban and Dalteparin in the Treatment of Cancer Associated Venous Thrombosis. Indian J Hematol Blood Transfus, 34(3), 530–534.

 ThS.BS Nguyễn Ngọc Linh - Khoa Điều trị tích cực