1. Định nghĩa

          Phẫu thuật tận gốc cho ung thư âm hộ tiến triển tại chỗ thường để lại những khuyết hổng lớn. Những khuyết hổng này, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đã trải qua xạ trị trước đó, thường đòi hỏi những kỹ thuật tái tạo tiên tiến hơn là sử dụng các vạt da tại chỗ đơn thuần.

         Chúng tôi báo cáo một trường hợp tái tạo khuyết hổng tầng sinh môn bằng vạt da cơ đùi trong (vạt cơ thon - Gracilis flap). Các vạt có cuống này chứng minh được hiệu quả cao và là phương pháp thích hợp để tái tạo tầng sinh môn sau khi cắt rộng u trong điều trị ung thư âm hộ tiến triển tại chỗ, đặc biệt trên những bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu.

          2. Dịch tễ học

          Ung thư âm hộ là một bệnh lý ác tính phụ khoa ít gặp, và một phần không nhỏ bệnh nhân chỉ được chẩn đoán sau một thời gian dài bệnh tiến triển âm thầm [6]. Hầu hết bệnh nhân lớn tuổi thường có xu hướng bỏ qua hoặc che giấu các triệu chứng tại chỗ như chảy máu, ngứa, hoặc sự xuất hiện của khối u lớn vùng âm hộ [6].

          Vì vậy, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Để kiểm soát tốt tại chỗ, phẫu thuật viên cần cắt rộng tổn thương với diện cắt tối thiểu là 1 cm (theo khuyến cáo của ESGO 2017). Tuy nhiên, mặc dù kết cục về mặt ung thư học (oncological outcomes) rất tốt, bệnh nhân lại thường phải đối mặt với các biến chứng nghiêm trọng tại vết mổ như:

•           Vết thương chậm lành, bung hở vết mổ [1], [11].
•           Nhiễm trùng vùng tầng sinh môn [1].
•           Thoát vị vùng chậu/tầng sinh môn.

         Những khuyết hổng lớn ở âm hộ hay tầng sinh môn, đặc biệt khi đã có can thiệp xạ trị trước đó, đòi hỏi các kỹ thuật tạo hình tiên tiến [4], [5]. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật ứng dụng vạt da cơ đùi trong để tái tạo âm hộ cho trường hợp tổn thương lớn trên bệnh nhân đã xạ trị. Kỹ thuật này nên được cân nhắc lựa chọn bên cạnh các vạt tại chỗ truyền thống nhờ ưu điểm tối đa hóa hiệu quả thẩm mỹ, chức năng và giảm thiểu tối đa di chứng tại vùng cho vạt [4], [11].

         II. NỘI DUNG

         1. Ca lâm sàng

•           Bệnh nhân: Nữ, 54 tuổi.
•           Tiền sử: Được chẩn đoán ung thư âm hộ T2N1M0 cách đây 5 năm, đã được phẫu thuật cắt âm hộ và xạ trị bổ trợ.
•           Tình trạng nhập viện: Xuất hiện tổn thương tái phát tại vùng âm hộ bên trái với kích thước > 6 cm, vùng da x xung quanh co kéo, xơ hóa sau xạ trị [3], [9]. Không ghi nhận hạch bẹn tái phát trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
•            Can thiệp phẫu thuật: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ âm hộ diện rộng, kết hợp tái tạo khuyết hổng bằng vạt trượt V-Y từ vạt đùi trong bên trái (Hình 1.1) [1].
•            Kỹ thuật thực hiện: Tiến hành bóc tách vạt và phẫu tích tạo cuống mạch nuôi, sau đó xoay/trượt vạt vào khuyết hổng âm hộ để che phủ hoàn toàn khoảng trống giải phẫu (Hình 1.2 - 1.4). Vùng đùi nơi cho vạt được khâu đóng trực tiếp [2].
•            Hậu phẫu: Quá trình diễn tiến thuận lợi, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng. Bệnh nhân được rút sonde tiểu vào ngày thứ 10 và xuất viện khi vết mổ ổn định (Hình 1.5). Sau đó, bệnh nhân được chuyển làm xạ trị bổ trợ lần 2 để tối ưu hóa việc kiểm soát tái phát.
•           Hình 1.1: Sang thương âm hộ trước mổ

•            Hình 1.2 & 1.3: Hình ảnh tổn thương và phẫu tích vạt trong mổ

•            Hình 1.4: Hình ảnh đại thể ngay sau khi kết thúc phẫu thuật
• 
•         Hình 1.5: Hình ảnh vùng tầng sinh môn hậu phẫu ổn định
• 

         2. Bàn luận

         Khuyết hổng âm hộ diện rộng chủ yếu là hệ quả của phẫu thuật điều trị ung thư diện rộng [3], [9]. Phần lớn các khuyết hổng nhỏ có thể được khâu khép trực tiếp. Tuy nhiên, các khuyết hổng lớn cần đến kỹ thuật tạo hình chuyển vạt nhằm tránh tình trạng căng bề mặt, chậm lành vết thương và không làm trì hoãn kế hoạch xạ trị bổ trợ sau mổ [1], [11].

          Mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật tạo hình âm hộ bao gồm:

•          Phục hồi cấu trúc giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục ngoài [4].
•          Duy trì hình thể tự nhiên của cơ thể, giảm thiểu tổn thương tâm lý.
•          Đảm bảo chức năng sinh dục, đại tiện và tiểu tiện bình thường.

         Đối với các khuyết hổng lớn, việc tạo hình phải đáp ứng 3 nhiệm vụ chính:

•          Lấp đầy khoảng chết (dead space).
•          Che phủ xương mu [5].
•          Lót lại mặt trong vùng xung quanh âm đạo và niệu đạo [8].

         Đặc biệt trên các mô đã chịu tác động của tia xạ, việc sử dụng các vạt có cuống mạch nuôi độc lập giúp cung cấp một khối lượng mô lành lặn, giàu mạch máu từ vùng xa, giảm tỷ lệ hoại tử vạt đáng kể so với vạt da ngẫu nhiên tại chỗ [10].

         Các lựa chọn vạt tạo hình tầng sinh môn phổ biến:

•          Khuyết hổng nhỏ => Khâu đóng trực tiếp / Vạt ngẫu nhiên tại chỗ
•          Khuyết hổng lớn => Vạt có cuống (Vạt cơ thon, vạt căng mạc đùi, vạt cơ thẳng bụng) [5]

         Vạt da cơ thon (Gracilis flap) từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng nhờ cuống mạch nuôi hằng định (từ các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu) [2], [8]. Lựa chọn vạt phụ thuộc lớn vào vị trí khuyết hổng: nếu tổn thương lệch ra phía trước và có kích thước lớn, vạt đùi trong là giải pháp tối ưu. Khối tích vạt cơ thon đặc biệt phù hợp cho các khuyết hổng thể tích trung bình khoảng từ 20 - 60 $\text{cm}^3$ do phẫu thuật vùng tầng sinh môn [2].

         Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chứng minh tính hiệu quả của phương pháp này:

•          McCraw và cs [8]: Vạt da cơ thon đã nhanh chóng trở thành lựa chọn được ưa thích khi tái tạo âm hộ [9], [11].
•          Kaartinen và cs [7]: Thực hiện trên 12 bệnh nhân đoạn chậu toàn phần (trong đó có 2 ca ung thư âm hộ tiến triển), sử dụng 18 vạt cơ thon để tái tạo (cả một bên và hai bên). Kết quả chỉ ghi nhận duy nhất 1 vạt bị hoại tử đầu xa, các trường hợp tái tạo âm đạo đều không có biến chứng.
•          Vermaas và cs [10]: Nghiên cứu trên 25 bệnh nhân được tạo hình vùng chậu sau xạ trị. Thời gian lành thương trung vị là 17 ngày tại vùng nhận và không có trường hợp nào bị hoại tử vạt hoàn toàn. Khả năng làm mỏng vạt an toàn giúp đạt được độ dày tương đương mô xung quanh, khôi phục cả chức năng, cảm giác và thẩm mỹ cao cho bệnh nhân chỉ trong một thì phẫu thuật.

         III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

•          Phẫu thuật tạo hình âm hộ đóng vai trò quan trọng trong việc khôi phục giải phẫu, chức năng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư âm hộ giai đoạn muộn hoặc tái phát [3], [6].
•          Lựa chọn kỹ thuật tạo hình cần cá thể hóa dựa trên vị trí, kích thước khuyết hổng và tiền sử điều trị của bệnh nhân [4].
•          Bác sĩ ung thư phụ khoa cần nắm vững các kỹ thuật chuyển vạt cơ bản, đồng thời có sự phối hợp đa chuyên khoa với phẫu thuật tạo hình đối với các trường hợp phức tạp đòi hỏi vạt da cơ có cuống nuôi mạch máu lớn [5]. Vạt da đùi trong nên được coi là lựa chọn ưu tiên cho các khuyết hổng lớn trên nền mô đã xạ trị [10].

          IV. THÔNG TIN VỀ KỸ THUẬT TẠI BỆNH VIỆN

          Khoa Ngoại Vú - Phụ khoa, Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa đã triển khai thường quy kỹ thuật cắt âm hộ toàn bộ kết hợp nạo vét hạch bẹn hai bên. Đặc biệt, khoa đã làm chủ các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình tái tạo âm hộ phức tạp trên những bệnh nhân ung thư tái phát, mang lại kết quả điều trị và thẩm mỹ vượt trội. Bên cạnh đó, các mặt bệnh lý chuyên sâu về vú và phụ khoa khác cũng được thực hiện thường quy bằng các phác đồ tiên tiến, kết hợp hệ thống máy xạ trị điều biến liều (IMRT) thế hệ mới nhất.

          Quy trình chăm sóc toàn diện tại Bệnh viện:

•           Trước phẫu thuật: Người bệnh được hội chẩn đa chuyên khoa, thăm khám và đánh giá chỉ định chi tiết.
•           Trong phẫu thuật: Thực hiện tại hệ thống phòng mổ áp lực dương vô khuẩn tuyệt đối, trang thiết bị hiện đại.
•            Hậu phẫu: Theo dõi, chăm sóc vết thương tầng sinh môn chuyên nghiệp bởi đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm chuyên môn.
•            Theo dõi dài hạn: Tái khám định kỳ nghiêm ngặt nhằm kiểm soát tái phát và đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống.

        Thông tin liên hệ tư vấn và khám bệnh:

        BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TỈNH THANH HÓA

•           Địa chỉ: Ngõ 958 Đường Quang Trung, phường Hạc Thành, Tỉnh Thanh Hóa.
•           Hotline: 02373.950.866
•           Website: http:/benhvienungbuouthanhhoa.vn/

         V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Carramaschi F, Ramos ML, Nisida AC, Ferreira MC, Pinotti JA. V-Y flap for perineal reconstruction following modified approach to vulvectomy in vulvar cancer. Int J Gynaecol Obstet 1999;65: 157-163.

2.     Deutinger M, Kuzbari R, Paternostro-Sluga T, Quittan M, Zauner-Dungl A, Worseg A, Todoroff B, Holle J. Donor-site morbidity of the gracilis flap. Plast Reconstr Surg. 1995; 95(7): 1240-4.

3.     Gonzalez Bosquet J, Magrina JF, Gaffey TA, et al. Long-term survival and disease recurrence in patients with primary squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2005;97: 828-833.

4.     Hage JJ, Beurden Mv. Reconstruction of acquired perineovulvar defects: a proposal of sequence. Semin Plast Surg 2011;25: 148-154.

5.     Hollenbeck ST, Toranto JD, Taylor BJ, et al. Perineal and lower extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 2011;128: 551e-563e.

6.     Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-1326.

7.     Kaartinen IS, Vuento MH, Hyoty MK, Kallio J, Kuokkanen HO. Reconstruction of the pelvic floor and the vagina after total pelvic exenteration using the transverse musculocutaneous gracilis flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015; 68(1): 93-7.

8.     McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1976; 58(2): 176-83.

9.     Rouzier R, Haddad B, Plantier F, Dubois P, Pelisse M, Paniel BJ. Local relapse in patients treated for squamous cell vulvar carcinoma: incidence and prognostic value. Obstet Gynecol 2002;100: 1159-1167.

10.   Vermaas M, Ferenschild FT, Hofer SO, Verhoef C, Eggermont AM, de Wilt JH. Primary and secondary reconstruction after surgery of the irradiated pelvis using a gracilis muscle flap transposition. Eur J Surg Oncol. 2005; 31(9): 1000-5.

11.    Weikel W, Hofmann M, Steiner E, Knapstein PG, Koelbl H. Reconstructive surgery following resection of primary vulvar cancers. Gynecol Oncol 2005;99:92-100.

 

BSCKI. NGÔ THANH SƠN