Tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa, bệnh nhân điều trị chủ yếu là người bệnh ung thư đang hóa trị, phẫu thuật, điều trị đích hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn do: Suy giảm miễn dịch liên quan đến bệnh lý nền hoặc điều trị, tình trạng giảm bạch cầu trung tính do hóa trị, can thiệp xâm lấn (đặt catheter trung tâm, dẫn lưu, phẫu thuật), nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn đa kháng [1].

Trong bối cảnh đó, việc khởi động kháng sinh sớm và phổ rộng thường được ưu tiên để giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, thực hành này kéo theo: Gia tăng đề kháng kháng sinh, tăng biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, tăng chi phí điều trị, nguy cơ nhiễm nấm,...

Do đó, nhu cầu về một dấu ấn sinh học đáng tin cậy nhằm hỗ trợ quyết định khởi động, duy trì hoặc dừng kháng sinh là rất cần thiết. Procalcitonin (PCT) hiện là một trong những biomarker được nghiên cứu nhiều nhất trong lĩnh vực này.

Bài viết này tổng hợp các chứng cứ hiện hành về ứng dụng PCT trong giám sát điều trị nhiễm khuẩn, không giới hạn ở viêm phổi mà mở rộng sang nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư.

I. CƠ SỞ SINH HỌC VÀ ĐỘNG HỌC CỦA PROCALCITONIN (PCT)

* Nguồn gốc và cơ chế tăng trong nhiễm khuẩn

Procalcitonin (PCT) là tiền chất của calcitonin, được mã hóa bởi gen CALCA. Ở người khỏe mạnh, PCT được sản xuất tại tế bào C tuyến giáp và nồng độ huyết tương rất thấp (<0,05 ng/mL).

Trong nhiễm khuẩn do vi khuẩn:

- Các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6) kích thích biểu hiện CALCA ngoài tuyến giáp.

- PCT được sản xuất tại nhiều mô (gan, phổi, ruột, bạch cầu đơn nhân).

- PCT được phóng thích trực tiếp vào tuần hoàn mà không chuyển thành calcitonin.

Ngược lại, trong nhiễm virus, interferon-γ ức chế biểu hiện PCT, do đó PCT thường không tăng đáng kể [1].

* Động học của PCT

Động học PCT là cơ sở cho ứng dụng lâm sàng:

- Tăng sau 4-6 giờ kể từ khi khởi phát nhiễm khuẩn.

- Đạt đỉnh sau 12-24 giờ.

- Thời gian bán hủy khoảng 22-26 giờ.

- Nếu kiểm soát được ổ nhiễm, PCT giảm khoảng 50% mỗi 24 giờ.

Giá trị lâm sàng quan trọng nhất không phải ở nồng độ đơn lẻ, mà ở xu hướng giảm theo thời gian. Đồng thuận quốc tế của Schuetz P (2019) khuyến cáo có thể cân nhắc dừng kháng sinh khi: PCT <0,25 ng/mL (ngoài ICU) hoặc <0,5 ng/mL (ICU) hoặc Giảm ≥80% so với giá trị đỉnh [2;3].

PCT có thể tăng không do nhiễm khuẩn trong Phẫu thuật lớn, chấn thương nặng; bỏng; Hội chứng bão cytokine; Ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư phổi tế bào nhỏ. Do đó, PCT cần được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư.

PCT là dấu ấn sinh học phản ánh đáp ứng viêm do vi khuẩn với động học rõ ràng và thời gian bán hủy ngắn. Giá trị lâm sàng lớn nhất của PCT nằm ở theo dõi đáp ứng và hỗ trợ quyết định dừng kháng sinh, hơn là sử dụng đơn độc để chẩn đoán.

II. VAI TRÒ CỦA PCT TRONG KHỞI ĐỘNG KHÁNG SINH

Do PCT tăng tương đối đặc hiệu trong nhiễm khuẩn do vi khuẩn và ít tăng trong nhiễm virus, nhiều nghiên cứu đã đánh giá vai trò của PCT trong việc hỗ trợ quyết định khởi động kháng sinh, đặc biệt ở các tình huống:

+ Viêm phổi cộng đồng.

+ Nhiễm khuẩn hô hấp dưới.

+ Nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

+ Sốt không rõ nguyên nhân.

Về mặt sinh học, nồng độ PCT cao phản ánh đáp ứng viêm hệ thống do vi khuẩn, do đó có thể gợi ý cần điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, tính chính xác của PCT trong chẩn đoán đơn độc còn hạn chế.

Phân tích gộp của Kamat IS và cộng sự (2020) trên 12 nghiên cứu (2408 bệnh nhân) cho thấy: Độ nhạy: 0,55 - Độ đặc hiệu: 0,76

Kết quả này cho thấy nếu chỉ dựa vào PCT:

+ Có thể bỏ sót khoảng 45% trường hợp nhiễm khuẩn thực sự.

+ Khoảng 24% bệnh nhân không nhiễm khuẩn vẫn có thể được chỉ định kháng sinh không cần thiết [4].

Do đó, PCT không đủ độ tin cậy để sử dụng đơn độc nhằm quyết định khởi động kháng sinh.

Hướng dẫn năm 2019 của Infectious Diseases Society of America (IDSA) về viêm phổi cộng đồng khuyến cáo: Không trì hoãn khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nghi ngờ cao nhiễm khuẩn, bất kể giá trị PCT (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình) [5].

* Ứng dụng thực hành

Dựa trên chứng cứ hiện hành, vai trò của PCT trong khởi động kháng sinh có thể được tóm tắt như sau:

- Không sử dụng PCT đơn độc để quyết định bắt đầu hoặc trì hoãn kháng sinh.

- Có thể sử dụng PCT như một yếu tố hỗ trợ trong các tình huống nguy cơ thấp, ví dụ: Lâm sàng nhẹ; Không có bằng chứng hình ảnh hoặc vi sinh rõ ràng; Nghi ngờ nguyên nhân virus.

- Không trì hoãn kháng sinh trong các tình huống nguy cơ cao, bao gồm:

+ Nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

+ Sốc nhiễm khuẩn.

+ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân ung thư, giảm bạch cầu trung tính).

+ Bệnh nhân ICU.

Trong các trường hợp này, quyết định điều trị phải dựa trên đánh giá lâm sàng toàn diện và nguyên tắc “kháng sinh sớm cứu sống”.

Tại bệnh viện chuyên khoa ung bướu:

- Sốt giảm bạch cầu trung tính là tình huống cấp cứu nội khoa.

- Tỷ lệ tử vong tăng nếu trì hoãn kháng sinh >1 giờ.

PCT không nên được sử dụng để trì hoãn khởi động kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này. Giá trị của PCT ở bệnh nhân ung thư chủ yếu nằm ở giai đoạn theo dõi và tối ưu hóa thời gian điều trị, thay vì quyết định ban đầu.

Kết luận: PCT có giá trị sinh học trong phản ánh nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Tuy nhiên, bằng chứng hiện nay không ủng hộ việc sử dụng PCT đơn độc để khởi động hoặc trì hoãn kháng sinh. Quyết định khởi động kháng sinh phải dựa trên lâm sàng, mức độ nặng và nguy cơ của người bệnh. Vai trò nổi bật hơn của PCT nằm ở giám sát và quyết định dừng sớm kháng sinh, thay vì ở giai đoạn khởi trị.

III. VAI TRÒ CỦA PCT TRONG GIÁM SÁT VÀ DỪNG KHÁNG SINH

Trong các ứng dụng lâm sàng của Procalcitonin (PCT), giám sát đáp ứng điều trị và hỗ trợ quyết định dừng sớm kháng sinh là lĩnh vực có bằng chứng mạnh nhất.

Do PCT có thời gian bán hủy khoảng 24 giờ, nồng độ sẽ giảm nhanh khi:

- Ổ nhiễm được kiểm soát.

- Phác đồ kháng sinh phù hợp.

- Đáp ứng viêm toàn thân thuyên giảm.

Ngược lại, PCT không giảm hoặc tăng trở lại gợi ý:

- Điều trị chưa phù hợp.

- Ổ nhiễm chưa kiểm soát.

- Xuất hiện biến chứng mới.

Theo đồng thuận quốc tế của Schuetz P (2019), việc sử dụng động học PCT (giảm ≥80% so với đỉnh hoặc đạt ngưỡng thấp tuyệt đối) có thể hỗ trợ an toàn trong quyết định dừng kháng sinh [6].

3.1 Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

* Viêm phổi cộng đồng

Nghiên cứu RCT của Christ-Crain M (2006) trên 302 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng cho thấy:

- Nhóm theo protocol PCT: trung vị 5 ngày kháng sinh.

- Nhóm điều trị chuẩn: 12 ngày.

- Không khác biệt về kết cục lâm sàng.

- Giảm có ý nghĩa thời gian sử dụng kháng sinh (p < 0,001) [7].

* Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (ProHOSP)

Thử nghiệm đa trung tâm của Schuetz P (2009) trên 1359 bệnh nhân:

- Giảm thời gian dùng kháng sinh (10,7 ngày xuống 7,2 ngày).

- Giảm biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh.

- Không tăng tử vong hoặc biến chứng [8].

* Bệnh nhân ICU - PRORATA

Thử nghiệm PRORATA do Bouadma L (2010) thực hiện trên 621 bệnh nhân ICU:

- Giảm 3,8 ngày sử dụng kháng sinh (p < 0,0001).

- Không tăng tử vong 28 ngày [9].

Các nghiên cứu này cho thấy chiến lược hướng dẫn bởi PCT giúp giảm phơi nhiễm kháng sinh mà vẫn đảm bảo an toàn.

3.2 Tiêu chí thường sử dụng trong thực hành

Theo đồng thuận quốc tế [104]:

- Ngoài ICU: cân nhắc dừng khi PCT <0,25 ng/mL.

- ICU: cân nhắc dừng khi PCT <0,5 ng/mL.

- Hoặc khi PCT giảm ≥80% so với giá trị đỉnh.

- Định lượng mỗi 24-48 giờ trong giai đoạn cấp.

Quyết định dừng kháng sinh luôn phải kết hợp:

- Cải thiện lâm sàng.

- Ổ nhiễm đã được kiểm soát.

- Không còn bằng chứng nhiễm khuẩn tiến triển.

3.3 Ý nghĩa trong quản lý sử dụng kháng sinh (AMS)

Ứng dụng PCT trong giám sát điều trị giúp:

- Giảm số ngày dùng kháng sinh.

- Giảm biến cố bất lợi do thuốc.

- Giảm nguy cơ chọn lọc vi khuẩn đa kháng.

- Giảm chi phí điều trị.

Đối với bệnh nhân ung thư, đặc biệt sau phẫu thuật hoặc điều trị tích cực, PCT có thể hỗ trợ đánh giá thời điểm an toàn để ngừng kháng sinh khi lâm sàng cải thiện.

Hiện nay, bằng chứng mạnh từ các RCT và đồng thuận quốc tế ủng hộ vai trò của PCT trong giám sát đáp ứng và hỗ trợ dừng sớm kháng sinh, hơn là trong quyết định khởi trị. Khi được áp dụng theo protocol chuẩn hóa và kết hợp đánh giá lâm sàng, chiến lược này giúp giảm phơi nhiễm kháng sinh mà không làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị hay tử vong.

IV. ỨNG DỤNG PCT TRONG BỆNH NHÂN UNG THƯ

Bệnh nhân ung thư là nhóm có nguy cơ cao nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch liên quan đến bệnh lý nền, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, sử dụng corticoid kéo dài hoặc can thiệp xâm lấn (đặt catheter trung tâm, phẫu thuật, dẫn lưu). Nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này thường diễn tiến nhanh, triệu chứng không điển hình và tỷ lệ tử vong cao nếu trì hoãn điều trị. Do đó, nguyên tắc khởi động kháng sinh sớm vẫn phải được ưu tiên tuyệt đối, đặc biệt trong sốt giảm bạch cầu trung tính.

Trong bối cảnh đó, vai trò của Procalcitonin (PCT) không nằm ở việc trì hoãn khởi trị kháng sinh, mà chủ yếu ở giai đoạn giám sát đáp ứng và tối ưu hóa thời gian điều trị. Một số giá trị thực tiễn của PCT ở bệnh nhân ung thư bao gồm:

Thứ nhất, hỗ trợ phân biệt sốt do nhiễm khuẩn và sốt không do nhiễm khuẩn (sốt do khối u, phản ứng viêm do thuốc, hội chứng bão cytokine). Mặc dù PCT không đủ độ nhạy để loại trừ hoàn toàn nhiễm khuẩn, nồng độ thấp và xu hướng giảm nhanh có thể củng cố quyết định thu hẹp hoặc ngừng kháng sinh khi lâm sàng ổn định.

Thứ hai, theo dõi đáp ứng điều trị trong nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật ung thư. Động học giảm ≥80% hoặc đạt ngưỡng thấp tuyệt đối (<0,25 ng/mL ngoài ICU; <0,5 ng/mL trong ICU) đã được đồng thuận quốc tế của Schuetz P (2019) khuyến cáo như tiêu chí hỗ trợ dừng kháng sinh an toàn.

Thứ ba, hỗ trợ chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) bằng cách giảm phơi nhiễm kháng sinh kéo dài, từ đó hạn chế nguy cơ vi khuẩn đa kháng và biến cố bất lợi do thuốc.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân ung thư cần lưu ý một số yếu tố gây nhiễu kết quả PCT:

- Ung thư tuyến giáp thể tủy.

- Ung thư phổi tế bào nhỏ.

- Sau phẫu thuật lớn.

- Hội chứng viêm toàn thân không do nhiễm khuẩn.

Do đó, PCT luôn phải được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và không thay thế đánh giá toàn diện.

Dựa trên đặc thù bệnh viện chuyên khoa ung bướu tuyến tỉnh, việc triển khai PCT nên được thực hiện theo protocol chuẩn hóa, gắn với hoạt động của Khoa Dược – Đơn vị Dược lâm sàng và Hội đồng Quản lý sử dụng kháng sinh.

Nguyên tắc chung

- Không sử dụng PCT để trì hoãn khởi động kháng sinh trong sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

- Sử dụng PCT để hỗ trợ quyết định rút ngắn hoặc dừng sớm kháng sinh khi lâm sàng cải thiện.

- Luôn kết hợp với đánh giá lâm sàng, vi sinh và kiểm soát ổ nhiễm.

Đối tượng ưu tiên xét nghiệm PCT

- Nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

- Viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy.

- Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ung thư.

- Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh.

Chiến lược theo dõi

- Định lượng PCT ban đầu khi chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng. Có thể lặp lại sau 24–48 giờ.

- Cân nhắc dừng kháng sinh khi:

+ Lâm sàng cải thiện rõ rệt, và

+ PCT giảm ≥80% so với đỉnh hoặc đạt ngưỡng thấp khuyến cáo.

Lợi ích kỳ vọng

- Giảm số ngày dùng kháng sinh.

- Giảm biến cố bất lợi liên quan kháng sinh đường tiêm.

- Giảm chi phí điều trị và ngày nằm viện.

- Tăng hiệu quả chương trình AMS của bệnh viện.

Việc triển khai cần đi kèm đào tạo liên khoa và đánh giá định kỳ các chỉ số: số ngày dùng kháng sinh (DOT), tỷ lệ kháng kháng sinh, chi phí điều trị và tỷ lệ tái nhiễm.

Kết luận: Ở bệnh nhân ung thư, Procalcitonin không thay thế quyết định khởi trị kháng sinh cấp cứu, nhưng là công cụ có giá trị trong tối ưu hóa thời gian điều trị và quản lý kháng sinh an toàn. Khi được áp dụng theo protocol chuẩn hóa và tích hợp vào chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa, PCT có thể góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm đề kháng kháng sinh và sử dụng hợp lý nguồn lực y tế.

 

Tổ Thông tin thuốc - Dược lâm sàng Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa

 

 

Tài liệu tham khảo

1. Trần Đỗ Hùng, Nguyễn Trung Kiên (2022). Những dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán nhiễm trùng. Nhà xuất bản Y học

2. Schuetz P et al. Procalcitonin-guided antibiotic stewardship: international experts consensus. Clin Chem Lab Med. 2019; 1308–1318.

3. Becker KL et al. Procalcitonin and the calcitonin gene family in inflammation and sepsis. Crit Care Med. 2004; 942–949.

4. Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Guffey D, Musher DM. Procalcitonin to distinguish viral from bacterial pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2020; 538–542.

5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;

6. Schuetz P, Beishuizen A, Broyles M, et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med. 2019; 1308–1318.

7. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 84–93.

8. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections (ProHOSP). JAMA. 2009; 1059–1066.

9. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial). Lancet. 2010; 463–474.